Diabetes Mellitus. La enfermedad endocrina más común.

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más común, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como diabetes tipo 1 (antes denominada diabetes insulinodependiente o juvenil) a la que se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina. La diabetes tipo 2 (conocida como diabetes no insulinodependiente o del adulto) tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar de manera eficaz la insulina, lo que a menudo es consecuencia del exceso de peso o la inactividad física. Por otra parte, la diabetes gestacional corresponde a una hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el embarazo.

Epidemiología y consideraciones globales

La Federación Internacional para la Diabetes (FID) presenta nuevas cifras que destacan el alarmante aumento en la prevalencia de este trastorno en todo el planeta. Se calcula que, en comparación con los resultados publicados en el 2017, actualmente 38 millones más de adultos viven con diabetes. Los nuevos hallazgos, difundidos hoy en la novena edición del Atlas de la diabetes de la FID, señalan que hoy 463 millones de adultos viven con diabetes en todo el mundo.

El Atlas más reciente indica que la prevalencia global de la diabetes ha alcanzado el 9,3%; más de la mitad de los adultos (50,1%) no ha sido diagnosticada. Alrededor de 90% de toda la población diabética está afectada por la diabetes tipo 2.

El aumento en la cantidad de personas con diabetes tipo 2 obedece a una compleja conjugación de factores socioeconómicos, demográficos, ambientales y genéticos. Entre las variables clave figuran la urbanización, el envejecimiento poblacional, la menor actividad física y la mayor incidencia de sobrepeso y obesidad. Por razones desconocidas, la diabetes tipo 1 también va en aumento.

La novena edición del Atlas de la diabetes de la FID incluye otros hallazgos clave, por ejemplo:

• Se prevé que el total de personas con diabetes aumente a 578 millones hacia 2030 y a 700 millones hacia 2045.

• 374 millones de adultos tienen tolerancia alterada a la glucosa, realidad que los sitúa en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

• La diabetes causó un gasto en salud calculado en 760.000 millones de dólares en 2019.

• La diabetes es una de las 10 principales causas de muerte; casi la mitad de los decesos ocurre en personas menores de 60 años.

• Una de cada seis personas nacidas vivas se encuentra afectada por la hiperglucemia en el embarazo.

Patogenia de la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID)

Aunque la totalidad de eventos que llevan a la destrucción de islotes en el páncreas no están bien establecidos en la DMID, se conocen algunos pasos. El paciente tiene una susceptibilidad a la enfermedad que se combina con condiciones ambientales que inician el proceso. La necesidad de estas condiciones se hizo evidente al estudiar gemelos monocigotos, en quienes la concordancia de la enfermedad es menor a 50%. Se han propuesto causas infecciosas como infecciones virales y causas no infecciosas como detonante del daño a la porción endocrina del páncreas. Entre las primeras se mencionan a la parotiditis, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola congénita, citomegalovirus e infecciones por virus Coxsackie. Los factores no infecciosos incluyen a la obesidad.

Una vez que el proceso inicia, los islotes de Langerhans presentan inflamación con monocitos, macrófagos y linfocitos T citotóxicos. En este periodo es posible encontrar anticuerpos contra las células beta en sangre periférica, el paciente no es sintomático y el daño puede ser progresivo, intermitente o detenerse. El paciente en este momento se puede clasificar como prediabético. Los niveles de insulina disminuyen en forma considerable y no son suficientes para mantener niveles de glucosa en sangre dentro de los límites de referencia.

Herencia

No es claro el mecanismo genético, se ha clasificado como una enfermedad autosómica dominante, autosómica recesiva o mixta. En la diabetes tipo 1 parecen estar involucrados los cromosomas sexuales, ya que si el padre es quien padece la enfermedad, los hijos tienen cinco veces más probabilidades de presentarla. Los genes involucrados son múltiples y se han encontrado en los cromosomas 2, 6, 11 y 15. Hay una fuerte asociación con antígenos leucocitarios codificados en la región mayor de histocompatibilidad. Se han reconocido cuatro loci, designados con las letras A, B, C y D. El mecanismo probable por el cual los antígenos de histocompatibilidad actúan es la afinidad por péptidos diabetogénicos presentes en el sistema inmune. La destrucción de los islotes de Langerhans provoca hiperglucemia, poliuria y cetoacidosis.

Patogenia de la diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID)

Los pacientes con DMNID sufren de dos problemas: la secreción de insulina no es normal y hay resistencia a la acción de la insulina en las células blanco. Se describen tres fases, en la primera, los niveles de glucosa en plasma son normales, aunque se demuestren niveles elevados de insulina, lo que traduce resistencia a la insulina. En la segunda etapa hay hiperglucemia posprandial con niveles elevados de insulina, por lo que aumenta la resistencia a la insulina. Finalmente, aunque no hay aumento de los indicadores de resistencia a la insulina, los niveles de insulina disminuyen y provocan hiperglucemia temprana y, por último, diabetes.

A diferencia de la DMID, el número de células beta no presenta variación, sin embargo, el número de células alfa está aumentado, con el consiguiente aumento de glucagon en relación a la insulina que caracteriza los estados hiperglucémicos. El número de receptores de insulina se encuentra disminuido, además de que la resistencia es posreceptor. La liberación de insulina es simultánea con amilina, con la cual comparte los gránulos secretorios. El aumento de la producción de insulina provocada por la resistencia de las células blanco, provoca la acumulación de amiloide en los islotes. La alteración metabólica se encuentra en la síntesis de glucógeno, no en los pasos que se desarrollan a partir de la ingesta de glucosa. Se debe estar alerta a una forma poco frecuente de DMNID, en la cual hay producción de insulina deficiente, que no se une eficazmente a los receptores de insulina.

Herencia

No se ha comprobado un modo de herencia constante en la DMNID. Se sabe que hay múltiples genes involucrados. Entre ellos, los que participan en la producción de insulina, en los receptores de insulina, en la síntesis de glucocinasa y en la glucogénesis. Sólo en la variante llamada “de inicio en la juventud” se ha demostrado herencia autosómica dominante.

Criterios diagnósticos

· Síntomas de diabetes + una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl en cualquier momento del día.

· Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl. Debe ser en ayunas de al menos 8 horas.

· Glucemia >= 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa.

· Hemoglobina Glucosilada (HbA1c mayor o igual de 6,5 %).

Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, es suficiente.

Se hace hincapié en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos.

Los últimos estudios, avalan poder utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes o la DM2 en niños y adolescentes (2019).

Las recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de PRED se mantienen incidiendo en practicar los test en individuos asintomáticos a cualquier edad cuando existe sobrepeso (índice de masa corporal -IMC- 25-29 Kg/m2 o 23-27,4 Kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 Kg/m2 o ≥27,4 Kg/m2 y algún factor de riesgo añadido para la DM y en todos los adultos a partir de los 45 años

Aplicar criterios diagnósticos de prediabetes (PRED) o DM en mujeres con sobrepeso u obesidad con intención de quedarse embarazadas o que tengan algún factor de riesgo adicional para presentar la DM Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años y tan pronto como existan síntomas sugestivos, siendo cualquier test de los nombrados apropiado

Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades (antes “Evaluación médica inicial y manejo de la diabetes”

En la entrevista clínica debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con éstos.

Se mantiene el ciclo de decisión centrado en el paciente de la DM (figura 4.1) incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.

Recalcan que el abordaje de los estilos de vida (MEV) y los aspectos psicosociales son los puntales sobre los que pivota el manejo de la DM, de ahí que debe educar sobre el autocontrol, la nutrición y la utilización de la medicación.

Los valores de referencia para la glucemia en ayuno son:

· Normal: inferior a 99 mg/dl;

· Pre-diabetes: entre 100 a 125 mg/dl;

· Diabetes: superior a 126 mg/dl en dos días diferentes.

Los objetivos glucémicos

El control glucémico se evalúa mediante la medición de la HbA1c. De un tiempo a esta parte se añaden la monitorización continua de glucosa (MCG) y el autocontrol glucémico (ACG). La HbA1c sigue siendo la medida utilizada en los ensayos clínicos.

La subsección "A1C" fue rebautizada como "Evaluación glucémica “esto ha supuesto cambios en las recomendaciones que introducen otras medidas glucémicas aparte de la HbA1c

· 6.1 Evaluar la glucemia (HbA1c u otra medición glucémica) por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos terapéuticos (y que tienen un control glucémico estable).

· 6.2 Evaluar la glucemia al menos trimestralmente, y según, en los pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

Es fundamental que los objetivos glucémicos se integren en una estrategia general centrada en el paciente.

En un niño la seguridad y la simplicidad superan la necesidad de un control estricto a corto plazo, la simplificación puede contribuir a reforzar aún más los objetivos glucémicos y la autoeficacia. Por otra parte, en los adultos sanos, no hay necesidad de relajar los objetivos control. El sanitario debe personalizar el trabajo y ajustar los objetivos o simplificar el régimen si es necesario para mejorar la seguridad y la adherencia.

Los agonistas de GLP 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) presentan beneficios cardiovasculares (CV) y renales y parecen ser seguros en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV).

En pacientes con ECV en rango glucémico sugieren introducir iSGLT-2 o aGLP-1 por su beneficio CV (independientemente del uso de MET), sin importar cuales sean los objetivos glucémicos y de la HbA1c basal.

Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con DM establecida.

La subsección "Inmunizaciones" se ha revisado la información al respecto y se hace hincapié en la recomendación de que las vacunas en niños y adultos con DM deben administrarse según su calendario vacunal dependiendo de la edad, que tiene si cabe mayor importancia este año con la infección por coronavirus 2019 (COVID-19). (2021)

Respecto a la inmunización, se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (2-3 dosis en adultos no vacunados) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13 Valente (PCV13) en niños antes de los 15 meses de edad (4 dosis). Entre los 6 y 18 años en niños insuficientemente vacunados se administrará la VN de polisacáridos 23 Valente (PPSV23) previa a la PCV13. En los adultos con DM se administrará una dosis de PPSV23 entre los 19-64 años y otra dosis en ≥65 años. Esta vez destacan que la PCV13 no se recomienda rutinariamente por encima de los 65 años al reducirse las tasas de neumonía por dichas cepas.

La PCV13 se recomienda en individuos inmunocomprometidos como aquellos con enfermedad renal crónica (ERC), esplénicos o implantes cocleares.

Auguran que la inminente vacuna contra el coronavirus 2019 (COVID-19). (2021) se posicionará dentro el calendario vacunal. La DM aumenta el riesgo de cáncer, de ahí que se recomiende el cribado de este ante antecedentes familiares o de sospecha.

Se recomienda en el paciente con DM2 o PRED con elevación de las enzimas hepáticas (ALT) o ecografía hepática sugestiva de hígado graso deben ser evaluados para descartar la esteatohepatitis o fibrosis hepática.

Se debe determinar los niveles de testosterona en los varones con síntomas o signos de hipogonadismo (reducción de la libido, actividad sexual, disfunción eréctil)

¿Qué es la HbA1c?

La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1c, hemoglobina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o glucosilada, de acuerdo con la definición de la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) es un término genérico que se refiere a un grupo de sustancias que se forman a partir de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la circulación sanguínea [74]. Para una mejor compresión del proceso de glicación es importante aclarar algunos aspectos fundamentales del eritrocito y de la hemoglobina, su mayor componente, y la relación de éstos con los azúcares presentes en la sangre y contacto con el eritrocito y la hemoglobina. En condiciones normales el eritrocito vive en la circulación un promedio de 120 días y en el caso de la hemoglobina humana, el mayor componente del eritrocito, está formada por dos dímeros de globina que en el adulto corresponden a la HbA (ααββ), que representa más del 97% de la hemoglobina total, a la HbA2 (ααδδ), que comprende menos del 2,5%, y a la hemoglobina fetal (HbF) (ααgg), que representa menos del 1% de la cantidad de hemoglobina del adulto [75]. El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con azúcares como la glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcionalmente con la concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso de vida de la célula. En el caso concreto de la HbA1c, como se ha expresado, la HbA constituye el 97% de la hemoglobina del adulto (estado que se alcanza a partir del primer año de vida), a través de los mecanismos de glicación parte de la HbA se convierte en HbA1 y dependiendo del azúcar que incorpore en sus diferentes formas, conocidas con hemoglobinas rápidas, por ser las que primero eluden en los procesos de cromatografía usados para identificarlas, HbA1a, HbA1b y Hba1c, siendo esta última el principal componente (aproximadamente el 80 % de la HbA1). Como resultado de las diferentes reacciones de glicación, la HbA, finalmente se subdivide en dos grandes grupos: la HbA1 que corresponde a la hemoglobina que ha sido fruto de la glicación no-enzimática y la Hb0 (hemoglobina “cero”) que corresponde la fracción no glicada.

¿Cómo la HbA1c se relaciona con la diabetes?

Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el promedio de glucosa sérica porque la glicación (no la glicosilación) de la hemoglobina es un proceso relativamente lento, no-enzimático, que sucede durante los 120 días de la vida media del eritrocito y que termina en la glicación irreversible de la hemoglobina de los glóbulos rojos hasta su muerte, por lo que se ha dicho que la HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra Los resultados descritos por Fitzgibbons y colaboradores, en 1976, mostraron que la concentración de HbA1c se incrementa a medida que el eritrocito envejece y Bunn y colaboradores, en el mismo año, informaron que en los pacientes diabéticos el incremento en el porcentaje de la HbA1c es significativamente mayor que en los individuos sanos.

La American Diabetes Association (ADA) la incorporó recientemente como el primer criterio de diagnóstico de diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha clínica de esta enfermedad. La ADA ha definido tres puntos de corte para la HbA1c: ≤ 5,6%, nivel no diabético; entre 5,7% y 6,4%, nivel prediabético; y, ≥ 6,5%, compatible con el diagnóstico de diabetes. Igualmente, la ADA mantiene como la meta en el tratamiento del paciente diabético un nivel de HbA1c ≤ 7%.

Como se ha expresado, en la práctica se acepta que la concentración de HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra ; sin embargo, estudios recientes muestran que cuando se tiene un determinado resultado de HbA1c, el 50% de ésta corresponde a la HbA1c formada en el mes previo a la toma de muestra; 25% en el mes previo a esto y 25% restante, esto es, en los meses previos tres y cuatro.

COVID-19 Y DIABETES

El concepto erróneo acerca del riesgo del COVID-19 cuando se padece diabetes

Algunas personas con diabetes, una enfermedad que afecta la capacidad del cuerpo para producir o utilizar la hormona insulina para reducir la glucosa (azúcar) en la sangre, pueden estar preocupadas por tener un mayor riesgo de contraer el COVID-19. Sin embargo, esta es una idea equivocada.

Sin embargo, corren el riesgo de sufrir eventos más graves, según lo que hemos aprendido hasta ahora de los estudios de investigación. Sabemos por nuestras experiencias con otras enfermedades virales que los pacientes con diabetes también tienden a tener reacciones más graves a esas enfermedades."

Diabetes y COVID-19: ¿Quién está en mayor riesgo?

Si bien el tipo de diabetes no afecta la respuesta de una persona al coronavirus, el buen manejo de su diabetes, o el hecho de que tenga o no comorbilidades como la obesidad o la hipertensión arterial, tiene un impacto.

El cuerpo reconoce y responde a la hiperglucemia (cuando hay demasiada glucosa en la sangre) independientemente de la causa. Sabemos que los pacientes que tienen diabetes tipo 1 en comparación con la diabetes tipo 2 tienden a tener complicaciones asociadas a la enfermedad más tarde, mientras que alguien con diabetes tipo 2 puede tener complicaciones ya en el momento del diagnóstico o dentro de los primeros años después del diagnóstico.

Los estudios han reportado que los pacientes con diabetes bien controlada que han sido hospitalizados por el COVID-19 tienen una mayor tasa de supervivencia. Una diabetes mejor controlada también se asocia con menores marcadores de inflamación, lo que podría explicar esta mejor tasa

Además, las tendencias que estamos viendo en la población diabética es que son los adultos mayores los que tienen más riesgo de enfermar gravemente del COVID-19, aunque cada vez vemos más pacientes jóvenes en la misma situación, y hombres. Los pacientes hispanos y de raza negra parecen ser afectados de manera desproporcionada, lo que podría estar relacionado con los determinantes sociales de salud o las diferencias en el tipo de trabajo (trabajadores esenciales), la estructura del hogar con familia extendida (lo que hace más difícil el distanciamiento físico) o la dependencia del transporte público.

Qué hacer si tiene diabetes y el COVID-19

Si usted es un paciente con diabetes y tiene el COVID-19, es posible que pueda manejar su cuidado en casa, especialmente si puede permanecer físicamente distante de otras personas en su hogar.

Los pacientes que tienen una enfermedad leve o que son relativamente asintomáticos a causa del COVID-19 pueden ser controlados en casa, incluso si tienen diabetes. Es importante que estos pacientes controlen de cerca sus síntomas y sus niveles de azúcar en la sangre. Los pacientes deben llamar a su proveedor médico inmediatamente si no pueden controlar sus niveles de azúcar en la sangre o si sus síntomas empeoran y experimentan náuseas, vómitos o problemas para respirar. Esto podría significar que la infección está empeorando.

Sin embargo, el COVID-19 puede dificultar el control de la diabetes.Los pacientes con diabetes ingresados en el hospital han tenido mayores necesidades de insulina y mayores tasas de complicaciones de la diabetes, como la cetoacidosis diabética (a veces conocida como CAD), que se produce cuando el cuerpo descompone la grasa demasiado rápido y, como resultado, crea cetonas y hace que la sangre se vuelva ácida.

Se recomienda que los pacientes insulinodependientes o que toman una clase de medicación para la diabetes llamada inhibidores de la SLGT-2 deben tener en casa equipos de medición de cetonas para controlar sus niveles de cetonas cuando están enfermos. Además, los pacientes deben revisar sus medicamentos con su médico para ver si alguno debe ser temporalmente suspendido o si las dosis deben ser cambiadas durante este período.

Si es necesario hospitalizar al paciente, se sugiere que los pacientes consideren la posibilidad de traer sus propios suministros para ayudar a reducir la exposición del paciente y del personal clínico por la repetida entrada en la habitación. Esto incluye:

• Glucómetro o monitor de glucosa continuo (con suministros)

• Suministros extra para su bomba de insulina

• Bolígrafos/agujas de insulina

• Cargadores de teléfonos celulares para asegurar el acceso a las llamadas a familiares, amigos y proveedores

Controlando su diabetes durante la pandemia del COVID-19

Se resalta la necesidad de seguir las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades para reducir el riesgo de contraer el COVID-19:

• Evitar las aglomeraciones de gente y reuniones

• Practicar la higiene de las manos

• Mantener una distancia de más de seis pies (dos metros) de los demás y usar una mascarilla cuando esto no sea posible

También es muy importante que los pacientes controlen su diabetes mediante: Mantenimiento del objetivo de los niveles de azúcar en sangre y prevención de las fluctuaciones

• Mejora de la dieta

• Ejercicio en casa

• Asegurarse de que otras comorbilidades, como la hipertensión o las enfermedades cardíacas, sean tratadas adecuadamente

Además, los pacientes también deben asegurarse de que están cumpliendo con cualquier consulta médica que tengan, especialmente si pueden tener estas consultas virtuales.

En la División de Endocrinología, hemos sido capaces de conectar con algunos de nuestros pacientes virtualmente, ya sea por teléfono o video, y ha sido un éxito. A los pacientes les gusta. Tienen sus glucómetros y medicamentos disponibles. Somos capaces de hablar las mismas cosas y proporcionar la misma educación como si estuvieran en el consultorio.

Nuevo Pacto Mundial de la OMS para acelerar la adopción de medidas de lucha contra la diabetes

14 de abril de 2021 Comunicado de prensa

El nuevo Pacto Mundial contra la Diabetes de la Organización Mundial de la Salud tiene como objetivo dar un muy necesario impulso a los esfuerzos para prevenir la diabetes y proporcionar tratamiento a todos los que lo necesitan, 100 años después del descubrimiento de la insulina.

Metas mundiales por acordar

El Pacto se centrará también en catalizar el progreso mediante el establecimiento de metas mundiales de cobertura para la atención de la diabetes. Una «factura sanitaria mundial» cuantificará los costos y los beneficios que conllevará alcanzar esas nuevas metas. El Pacto también defenderá el cumplimiento del compromiso asumido por los gobiernos de incluir la prevención y el tratamiento de la diabetes en la atención primaria de salud y en los planes de cobertura sanitaria universal.

«Un objetivo fundamental del Pacto Mundial contra la Diabetes es unir a los interesados clave de los sectores público y privado y, sobre todo, a las personas que padecen diabetes, en torno a una agenda común, para generar un nuevo impulso y encontrar soluciones de manera conjunta,» dijo el Dr. Bente Mikkelsen, Director del Departamento de Enfermedades no Transmisibles de la OMS. «El enfoque de "todos manos a la obra" adoptado en la respuesta a la COVID-19 nos está enseñando lo que se puede lograr cuando diferentes sectores trabajan juntos para buscar soluciones a un problema urgente de salud pública.»

Las personas que vean la Cumbre escucharán a personas que padecen diabetes procedentes de los Estados Unidos, la India, el Líbano, Singapur, la República Unida de Tanzanía y Zimbabwe, que hablarán sobre las dificultades a las que se enfrentan para tratar la diabetes y la manera en que esas dificultades podrían superarse. Parte de la Cumbre ha sido concebida conjuntamente con personas que padecen diabetes, lo que les brindará una plataforma mundial para explicar qué esperan del Pacto y cómo les gustaría participar en su posterior desarrollo y aplicación.

Es hora de dar un impulso, no solo para poder vivir con diabetes, sino también para poder prosperar a pesar de la enfermedad,» dijo la Dra. Apoorva Gomber, una defensora de la causa de la diabetes aquejada de diabetes de tipo 1 que participa en la Cumbre. «Debemos aferrarnos a la oportunidad que nos brinda el Pacto y aprovecharla para asegurarnos de que, dentro de unos años, podremos mirar atrás y decir que, finalmente, nuestros países están preparados para ayudar a las personas con diabetes a llevar una vida saludable y productiva.

Referencias

· Sociedad Española de Diabetes/SED

· International Diabetes Federation / IDF

· Organizacion Mundial de la Salud/OMS

· Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021

· Los Standards of Medical Care in Diabetes 2021, Resumen redGDPS (ADA 2021)

· Massachusetts General Hospital, ¿Cuál es el riesgo del COVID-19 para las personas con diabetes?

· Pedro Francisco Valencia Mayoral, Jesús Ancer Rodríguez,Patología,Capítulo 24: Diabetes mellitus,primera edición por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V.