Cáncer de Ovario. El asesino ginecológico.

El cáncer de ovario es una enfermedad heterogénea, rápidamente progresiva, se asocia a una elevada mortalidad, principalmente debido a que en la mayoría de las pacientes se diagnóstica en estados avanzados. La principal histología es la epitelial, aunque existen otras extirpes histológicas menos comunes, como tumores limítrofes, de células germinales y de los cordones sexuales-estroma. El cáncer epitelial de ovario representa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente en el mundo y es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico.

La mayoría de los pacientes (70-80%) se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad aproximadamente 75% de los casos se diagnóstica en los estadios III y IV. Según el mapa de padecimientos del Minsa, en el 2020 el cáncer fue la tercera causa de muerte en Nicaragua, 3,070 personas fallecieron por cáncer y 48 a causa de cáncer de ovario. Globalmente representa el 3% de los tumores en la mujer y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el cáncer de pulmón, mama y colon.

Etiología

No se sabe con certeza qué causa el cáncer de ovario, pero se han identificado factores que pueden aumentar el riesgo de padecer la enfermedad. En general, el cáncer comienza cuando una célula presenta errores (mutaciones) en el ADN.

El riesgo del cáncer de ovario aumenta por:

· Antecedentes de cáncer de ovario en una familiar de primer grado.

· Antecedentes personales o familiares de cáncer de endometrio, mama o colon.

· Nuliparidad.

· Menarca temprana.

· Retraso en la menopausia.

El riesgo se reduce por:

· Uso de anticonceptivos orales

Clasificación

Epiteliales: Derivan del mesotelio que recubre el ovario embrionario, de origen celómico de células pluripotenciales, pudiendo evolucionar hacia:

· Epitelio mulleriano; imitando a la trompa (serosos), al endometrio (endometrioides), al endocérvix (mucinosos).

· Epitelio wolfiano; es el TUMOR DE BRENNER (vejiga).

Germinales:

· Disgerminoma.

· Teratoma.

· Tumor del seno endodérmico.

· Carcinoma embrionario.

· Coriocarcinoma.

· Otros menos frecuentes.

Tumores del estroma gonadal

· Derivan de los cordones sexuales (mesénquima sexualmente diferenciado).

· Contienen células de la granulosa, de la teca (Tecoma, Fibroma) y de Leydig o de Sertoli (Androblastoma).

· Mixtos como Ginandroblastoma.

Cuadro Clínico

Históricamente, al cáncer de ovarios se le ha llamado “el asesino silencioso” porque se piensa que los síntomas no se presentan hasta etapas avanzadas. Sin embargo, se ha publicado que, en promedio, hasta 95% de las mujeres afectadas muestra síntomas de 3 a 6 meses antes de solicitar atención médica.

Los síntomas más comunes son distensión abdominal, aumento del perímetro abdominal, dolor pélvico, dolor abdominal, fatiga, sensación de plenitud, dificultad al comer, frecuencia urinaria. Otros síntomas incluyen obstrucción intestinal, derrame pleural, tromboembolismo venoso, masa anexial.

Crecimiento

El cáncer de ovario puede crecer de cuatro maneras:

• Crecimiento local: el cáncer de ovario crece por invasión directa a todas las estructuras vecinas como las trompas de Falopio, útero, vejiga y recto. Este crecimiento por contigüidad se produce al romperse la cápsula del ovario.

• Diseminación peritoneal: es la forma más frecuente de crecimiento del cáncer de ovario. Se produce por desprenderse las células del tumor y esparcirse a través de la cavidad abdominal colonizando el peritoneo (membrana que reviste la cavidad abdominal y envuelve las vísceras situadas en ella). A este tipo de diseminación también se le denomina siembra peritoneal.

• Diseminación linfática: los ganglios que se afectan con más frecuencia son los situados en la pelvis y alrededor de la arteria aorta.

• Diseminación hematógena: se realiza a través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hígado, hueso y pulmón. Este tipo de crecimiento no es frecuente en el cáncer de ovario y cuando lo hace es tardíamente.

Estadiaje del cáncer de ovario

Estadio I: Afectación ovárica.

l a: Cápsula ovárica íntegra, libre de tumor en la superficie, sin ascitis. Afectación tumoral de un ovario.

I b: Igual, pero ambos ovarios afectados.

I c: Afectación de uno o ambos ovarios, con cápsula rota, tumor en la superficie. Ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo.

Estadío II: Afectación pélvica.

II a: Afecta útero o trompa.

II b: Afecta a otros tejidos pélvicos.

II c: Afectación pélvica con cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo.

Estadío III: Afectación de la superficie peritoneal incluyendo epiplón, intestino delgado y cápsula hepática; adenopatías inguinales / retroperitoneales.

III a: El Peritoneo abdominal se encuentra afectado microscópicamente.

III b: Implantes peritoneales < 2 cm.

III c: Implantes > 2 cm. o adenopatías inguino retroperitoneales.

Estadío IV: Existencia de metástasis. Se incluyen las del parénquima hepático y el derrame pleural citológicamente positivo.

Diagnóstico

En esta neoplasia, el tamizaje no es universalmente aceptado, ya que la sensibilidad y especificidad son bajas. Se considera que los mejores métodos de diagnóstico son ultrasonido transvaginal y determinación sérica de CA 125, pero en etapa I, esta última sólo se eleva en 50% de los casos, además de que su especificidad es baja, pues varias patologías pueden elevar su valor (cáncer de colon, mama, endometrio, EPI, endometriosis). El beneficio global del eco transvaginal para la detección temprana y la reducción de la mortalidad es limitado. Los estudios preoperatorios que se realizan en caso de sospecha clínica de cáncer de ovario son tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN); se recurre a la PET en caso de sospecha de recurrencia por elevación de CA 125 y no hay evidencias de enfermedad detectable clínicamente o con otros estudios.

Tratamiento

La cirugía es el estándar de oro de la estadificación; se realiza mediante laparotomía exploratoria en una serie de pasos conocida como rutina de ovario; conocer el patrón de diseminación facilita el procedimiento quirúrgico de estadificación. Inicialmente, el tumor surge en la superficie ovárica, crece focalmente y, por último, infiltra la cápsula ovárica para metastatizar por exfoliación o por vía linfática. La quimioterapia coadyuvante con cisplatino y ciclofosfamida es imprescindible. Pasados 6 ciclos de quimioterapia se debe realizar una segunda laparotomía para conocer fielmente el estado real de la enfermedad. Se conoce como “second look” si la primera eliminó todo vestigio de tumor, o cirugía de rescate si se conoce que hay restos de tumor. La radioterapia se emplea en los tumores localizados y la quimioterapia en los diseminados.

Rehabilitación y prevención

El seguimiento se lleva a cabo cada 2 a 4 meses durante dos años; después, cada 3 a 6 meses por tres años y por último, anualmente. La consulta de incluir exploración física, niveles de CA 125, estudios de imagen como Rx de tórax, tomografías, resonancias o PET; la química sanguínea o biometría hemática dependen de que sea clínicamente necesario.

Se debe informar acerca de los signos y síntomas de recurrencia. Las pacientes sometidas a cirugía preservadora de fertilidad se vigilan con ultrasonido, estudios aleatorizados aún no apoyan la necesidad de un tamizaje de rutina para el cáncer de ovario en la población general, si bien algunos médicos vigilan a pacientes de alto riesgo (mutaciones del BRCA o antecedentes familiares) con CA 125 y eco transvaginal. La paridad tiene efectos protectores; se estima que cada embarazo a término confiere de 16 a 22% de reducción del riesgo; los anticonceptivos orales combinados por más de 5 años determinaron RR 0.58 por 20 años, y la salpingoclasia, RR de 0.66.

Referencias

• J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci,Et al.(2018) Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw-Hill Education.

• Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México, GICOM. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario Epitelial (COE), 2011.

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice guidelines in oncology v2.2013. Epithelial Ovarian Cancer.

• Manuales MSD. (s. f.). Cáncer de ovario. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/tumores-ginecol%C3%B3gicos/c%C3%A1ncer-de-ovario